尿失禁是前列腺癌根治术后影响患者生活质量的重要问题,其发生率约为45.1%-65.6%,其中绝大部分为压力性尿失禁。通过功能训练,多数患者可顺利康复,手术1年后控尿率可达94.2%。Walsh报道前列
—结合新辅助化疗的根治性前列腺切除+扩大淋巴结清扫术 在西方国家,前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤,亦是男性第二大死亡原因。近年来,随着中国经济迅速发展及人民生活质量的改善,人均寿命逐步提高,饮食习惯
近年来,随着国人的老龄化,饮食结构改变,体检筛查的展开,我国前列腺癌发病率较前显著上升,而且部分前列腺癌患者在确诊时已经是中晚期,内分泌治疗是首要的选择方案,利用药物(抗雄药物、雄激素剥夺药物)或双睾
随着超声技术的进步,经直肠前列腺超声检查(TRUS)在临床得到广泛应用。最初的手指引导下前列腺活检已被淘汰; TRUS引导前列腺穿刺活检成为前列腺疾病,特别是前列腺癌诊断的金标准。1989年,美国泌尿外科专家Hodge医生建立的TRUS引导下系统6点穿刺技术在临床得到普及。然而,后期学者关于最佳穿刺针数的研究发现,因前列腺体积和肿瘤局灶性等因素影响,6点穿刺法的假阴性率较高,前列腺癌漏检率达20%~30%。为提高前列腺癌的检出率,不同研究者提出8点、10点、12点、15点、甚至饱和穿刺法的建议。8点法前列腺癌的检出率为49.2%,而目前使用最为广泛的12点法为51.2%。我们采用的个体化的12+X穿刺方案即在12针系统穿刺的基础上,对TRUS提示的前列腺癌高危区域进行有针对性的靶向穿刺,进一步提高穿刺阳性率,减少疾病漏检率,同时从最大程度上减少不必要的穿刺针数,减轻患者痛苦。关于穿刺途径的选择,由于80%以上的前列腺癌为多灶性分布且多位于外周带,小体积癌灶集中分布于尖部。经直肠前列腺穿刺涉及外周带区域较小,样本量偏少,且穿刺针与外周带交叉,取得的标本多为移行带增生的前列腺组织,容易发生漏诊。经会阴途径阳性率显著高于经直肠途径。经会阴途径穿刺漏诊率较低,主要因为穿刺针纵向平行于直肠经前列腺尖部通过,可以取得更多的前列腺外周带组织标本,而这些部位正是前列腺癌的好发部位。同时,经会阴穿刺与经直肠前列腺穿刺活检相比还具有以下优点:首先,会阴部皮肤的消毒比直肠消毒容易而且确切,所以经会阴穿刺活检发生感染的可能性大大降低,术前无需使用抗生素预防感染,术后出现发热的可能性也极小。其次,由于许多老年患者因为冠心病等疾患需长期服用阿司匹林等抗血小板药物,经会阴穿刺允许此类患者缩短停用抗血小板药物时间,甚至在特定患者中不停用该类药物,从很大程度上规避了患者围穿刺期发生心血管系统合并症的风险。对于拟进行经直肠前列腺超声引导下前列腺穿刺活检的患者,需做好以下准备:术前晚8时请使用开塞露纳肛,做简单的肠道准备(因超声探头需经直肠引导经会阴前列腺穿刺)。术前晚10点起请禁食、禁水。术后请口服抗生素一周,预防感染。每日请保证饮水量2000-2500ml。一般穿刺后5个工作日可至病房询问病理结果,取得病理诊断后请再次预约门诊,根据穿刺病理结果制定进一步诊疗方案。
机器人辅助前列腺癌根治术的临床优势 随着科技的发展,各种介入、微创的治疗方法给外科手术方式带来了革命性的变化。在美国和欧洲,机器人辅助腹腔镜手术以其独特的优势正逐步取代各种传统手术方式,成为主流的手术
前列腺癌的发生发展是否和饮食结构和饮食习惯有关?这是许多患者都会在门诊询问的问题。现在,我给大家做一个比较详细和全面的回答。传统的观点认为,在前列腺癌发生中最有意义的饮食相关因素是热量、总脂肪、动物脂肪、牛奶、钙和红肉制品的摄人量。其中世界卫生组织(WHO)认定肉类和动物脂肪的摄人量是前列腺癌的明确危险因素。然而至今为止,病例对照研究、流行病学研究以及实验室细胞分子生物学研究都不支持任何单一营养成分在前列腺癌的发生、发展过程中起必然作用。1 能量的摄取一项包括605例前列腺癌患者和592例健康对照者的病例对照分析研究显示,总能量摄人与前列腺癌的发生显著相关。每天摄人≥10204kJ者患局限性前列腺癌的危险性增加115%,患进展性前列腺癌的危险性增加96%。能量摄人与前列腺癌发生相关的机制可能通过胰岛素样生长因子信号通路。额外的能量摄入导致胰岛素样生长因子I水平的升高,而研究提示胰岛素样生长因子I水平的升高与前列腺癌发生呈正相关。2 脂肪/脂肪酸的摄入过量的脂肪摄入,特别是饱和脂肪酸的摄入,长期以来不仅被认为是心血管疾病而且也是一些癌症如乳腺癌、大肠癌、直肠癌和前列腺癌的危险因素。然而对高脂肪摄入与前列腺癌发生、发展的关系还存在很大争议。并非所有的流行病学研究都得出相同的结论。一项流行病学研究中得出总脂肪的摄入与进展性前列腺癌直接相关,而且主要是与动物性脂肪而非植物性脂肪相关。同时,动物实验提示,牛油脂促进大鼠非侵袭性前列腺癌的发展。然而,在另外的多个试验中都没有发现高谷物油饮食能够对化学性诱导的大鼠前列腺癌变有促进作用。Pour等应用了半纯化、含有24.6%高脂肪和5%低脂肪的饲料喂养MRC大鼠,结果发现饮食性脂肪并不影响前列腺腺癌的发生率、组织类型和解剖分布。所以到目前为止动物试验还没有得到一致的结果,认为动物脂肪是前列腺癌的危险因素。脂肪促进前列腺癌发生可能的机制是通过激素途径。高脂肪饮食可以增加循环中雄性激素的水平,而高水平的雄激素长期以来被认为是致前列腺癌的主要因素。此外,饱和脂肪酸对前列腺癌的促进作用和单链不饱和脂肪酸对前列腺癌的抑制作用这一结论已经得到了多个流行病学试验的证实。如鱼类富含的必需脂肪酸如Ω-3脂肪酸无论在体内还是体外试验中都能抑制前列腺癌细胞的生长。Terry等 的流行病学研究资料亦显示多食鱼脂肪能降低前列腺癌发生的危险。他们发现,无论经过年龄矫正还是多危险因素矫正,饮食中鱼成分的增加能使前列腺癌的发生率降低。3 饮食中致癌物质的摄入多个流行病学研究显示前列腺癌与芳香胺的摄入量呈正相关,而芳香胺是在高温烹饪蛋白质含量高的食物尤其是肉和鱼时产生的。高温烹饪肉时产生最多的芳香胺是二胺1,6一二甲基3,2-e咪唑4,5-b嘧啶(IFP)和2-氨基-1-甲基-(5-苯基咪唑4,5-b嘧啶(PhlP)。而PhlP可诱导结肠癌、乳腺癌和前列腺癌的发生。4 乳制品和牛奶的摄入一些病因学研究提示前列腺癌的发生与摄入乳制品有关,乳制品的高摄人可能使患前列腺癌的危险性增加50%。进一步的统计学分析提示乳制品中非脂肪成分比饮食中的脂肪与前列腺癌关系更密切。相对于谷物、脂肪、乳糖、乳制品中的其他成分和西红柿,乳制品中非脂肪成分与前列腺关系更密切 。然而,大多数研究者相信乳制品的摄入量与前列腺癌总体发生的危险性无明确关系,但牛奶的摄入量与恶性程度较高进展性前列腺癌的发生显著相关。
直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原(PSA)检查后再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法:1.直肠指检(digital rectal examination,DRE) 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值,应在抽血检查PSA后进行DRE。2.前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)检查 PSA作为单一检测指标,与DRE、经直肠前列腺超声(transrectal ultrasonography, TRUS)比较,具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率,同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。 (1)PSA检查时机:美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识,推行美国建议。国内经专家讨论达成共识,对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等的男性应进行PSA检查。有一些其他的因素会影响到血清PSA的水平。直肠指检会引起PSA的升高,但是这种升高似乎并不影响前列腺癌的诊断。PSA检查应在前列腺按摩后1周,膀胱镜检查、导尿等操作48小时后,射精24小时后,前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。 (2)PSA结果的判定:目前国内外比较一致的观点是,血清总PSA(tPSA)>4.0ng/ml为异常。当tPSA介于4~10ng/ml时,发生前列腺癌的可能性大约25%左右。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响: 3.经直肠超声检查(transrectal ultrasonography, TRUS) 在TRUS上典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节,而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低,发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声,在超声上不能发现。目前TRUS的最主要的作用是引导进行前列腺的系统性穿刺活检。4.前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。 5.前列腺癌的其他影像学检查 (1)计算机断层(CT)检查:CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI),前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大,CT的诊断敏感性与MRI相似。 (2)磁共振(MRI/MRS)扫描: MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官,MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。(3)全身核素骨显像检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3~6个月发现骨转移灶,敏感性较高但特异性较差。一旦前列腺癌诊断成立,建议进行全身核素骨显像检查(特别是在PSA>20,GS评分>7的病例),有助于判断前列腺癌准确的临床分期。
一提起前列腺癌,就有关于它的诸多疑问:如何预防?如何做到及早发现?是否存在最有效的方法来治愈它?以及是否需要治疗?以下是来自Fred Hutchinson癌症研究中心的科学家们以研究提供的信息关于前列腺癌的六大常见认识误区,以帮助人们分清事实和传言。认识误区之— —吃番茄酱和红粉意酱番茄类食品可以预防前列腺癌。Hutchinson 中心癌症预防计划兼一个全国性的前列腺癌预防专家组副主任Alan Kristal博士说:“绝大多数的研究显示两者之间没有任何联系。” Kristal和同事们去年发表了一项迄今为止最大的针对含有番茄红素(一种使番茄呈红色的营养物)的食物是否真的能预防前列腺癌的研究结果。通过检测全国3500名男性血液中番茄红素的水平后他们发现没有任何联系。作者在Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention杂志中指出“科学家和公众应该明白早期的有关膳食番茄红素和前列腺癌的风险降低之间有某种联系的研究结果不能得到重复。”专业学会对公众的建议应该修改为增加番茄红素的摄入可能与前列腺癌风险无关。认识误区之二—高水平的睾酮会增加前列腺癌的风险。Kristal说:“这是一个非常可爱的假设——基于对睾酮的代谢和对前列腺癌影响的非常简单的理解,可惜是错的。”他说:不像雌激素和乳腺癌之间有很强的联系,睾酮水平和前列腺癌风险之间没有联系。一项2008年发表在国际顶级杂志Journal of the National Cancer Institute的研究整合了18个大型研究的数据发现血清睾酮的浓度和前列腺癌风险之间没有任何联系,并且最近的研究进一步证实了这一结论。认识误区之三—鱼肝油(Ω-3脂肪酸)能够降低前列腺癌风险。Kristal 说:“根据前列腺癌与炎症之间的联系以及omega-3脂肪酸的抗炎作用,这听起来很合理。”然而有两个精心设计的大宗研究却表明(其中的一项研究由Kristal领导,去年发表在《美国流行病学杂志》上)血液中高Ω-3脂肪酸反而会增加前列腺癌的发病风险。分析来自世界各地的近3500位男性的相关数据后,他们发现那些血液内二十二碳六烯酸(即DHA,一种能降低炎症反应的Ω-3脂肪酸,主要在鱼类中被发现)占脂肪酸比例最高的人罹患侵袭性、高等级前列腺癌的风险,是DHA比例最低的人的2.5倍。“这个惊人的发现说明我们对于Ω-3脂肪酸的作用尚未完全明了”认识误区之四—膳食补充剂能够预防前列腺癌。几项大型的、随机的临床试验研究了膳食补充剂对各种癌症的影响,包括前列腺癌;结果表明要么没有影响、要么影响很大-要么令人担忧的是显著增加风险。Kristal说:“我们越是觉得某些膳食补充剂能起到作用,可似乎他们越是有可能增加癌症的风险。”例如:迄今为止最大的前列腺癌预防研究:硒和维生素E癌症预防临床试验(SELECT)早些时候被叫停了,因为无论单独补充硒或者维生素E或者联合补充对减小前列腺癌的风险都没有作用。一项去年发表在JAMA的选择性跟踪调查研究发现在健康男性中维生素E实际上增加了患前列腺癌的风险。Hutchinson中心审查了该项研究的数据分析,其中包括来自美国、加拿大以及波多黎各的接近三万五千名男性。认识误区之五—我们不知道哪种通过PSA(前列腺特异性抗原)筛查的前列腺癌需要治疗,哪些不用管它。生物统计学家、Hutchinson 中心公共卫生科学系Ruth Etzioni 博士说:“事实上,我们非常清楚哪些癌恶性进展的可能性较小,哪些癌如果不予以施治则很容易转移。”除了血清PSA水平,判断肿瘤的侵袭标准还包括:肿瘤的体积(活检样本中含有癌组织的样本数)以及Gleason评分(通过在显微镜下观察癌组织样本来预估肿瘤的侵袭性)。Gleason评分中,2-5分为低危,6-7分为中危,8-10分为高危。Etzioni说:“若一个人PSA水平较低,活检样本的Gleason评分在6分以下,含有癌组织的活检样本也非常少,那么他就被视为低危人群。”这种新近诊断出前列腺癌的男性更应当被给予主候机治疗(一种观望的等待方式)以取代以往的治疗,除非他们年纪大或者生命预期很短。她说:“如果这些患者不治疗,死于这种疾病的几率是很小的,大约3%。”同样地,如果这些患者选择治疗,死亡率大概为2%。“对那些大多数新近诊断为前列腺癌的患者,只要我们能拿到他们原始的临床资料和组织活检信息,我们就能确定哪些需要立刻接受治疗,哪些则更能受益于延迟疗法。”认识误区之六—通过PSA筛查确诊的前列腺癌患者中,只有五十分之一的人从治疗中获益。“这个来自于‘欧洲前列腺癌筛查随机试验’初步公布的数据显然是错误的”,Etzioni说:“该数据产生了对PSA筛查很不利的伤害与获益比。它暗示,若有一个人因PSA筛查而被挽救生命的人,则同时有50个人被过度诊断和过度治疗”。“过度诊断”是指所诊断的某种疾病在人的一生中不会导致任何不良症状,更不会导致死亡。“过度治疗”则是指对某种既不会出现症状更不会威胁到生命的疾病给予了治疗。50比1的比例是基于短期随访和“严重低估”了经过长时间筛查受益的患者以及高估了“过度诊断”的数量得出的。她说:经过PSA检测诊断的男性“过度诊断”和“过度治疗”的患者比例与经过长期治疗受益的男性比例正确的应该为10比1。
近年来,我国的前列腺癌发病率呈逐年上升的趋势。在西方国家,前列腺癌已成为仅次于肺癌的第二大肿瘤。随着PSA筛查等检测手段在临床的广泛应用,早期前列腺癌诊断率大大提高,其治疗也成为现今医学研究的一大热点。 前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌的标准方法。早在1997年,就有腹膜外途径腹腔镜前列腺根治术治疗局限性前列腺癌的报道。1999年Guillonneau建立了标准化的腹腔镜前列腺癌根治术。目前腹腔镜前列腺癌根治术已经成为一种成熟的治疗方法,在美国及欧洲等发达国家和地区,其在临床实践中正逐步取代传统的开放前列腺癌根治术,成为治疗局限性前列腺癌的首选方法。 和传统的开放手术相比,腹腔镜前列腺癌根治术具有很多独特的优势。 1)肿瘤控制良好。 腹腔镜前列腺癌根治术和开放手术清除肿瘤的疗效相当。腹腔镜前列腺癌根治术切缘阳性率、肿瘤残留率与开放手术相比没有统计学差异,两种术式术后远期生存情况一致。 2)术中损伤小,出血少。 据报道,腹腔镜前列腺癌根治术术中出血量仅开放手术出血量的四分之一。这为手术提供了良好的视野,同时也可减少术中周围组织损伤的风险。 3)术后恢复快。 开放手术后患者常常需要留置导尿15天左右,而行腹腔镜前列腺癌根治术的患者往往在术后1周左右就可以拔除尿管。另外,腹腔镜前列腺癌根治术明显缩短了患者的平均住院天数,在减轻患者痛苦的同时,节省了医疗开支。 4)患者术后生活质量影响小。 尿失禁是影响前列腺癌根治术后患者生活质量的主要的因素之一。大样本临床研究提示,腹腔镜前列腺癌根治术与开放前列腺癌根治术两种手术方式真性尿失禁的发生率基本一致。对于较多见的术后压力性尿失禁,腹腔镜前列腺癌根治术后6个月,约95%的患者可以恢复至理想水平。 综上可知,腹腔镜前列腺癌根治术的手术治疗效果和术后远期并发症与开放手术相类似,但是其围手术期并发症少,术后恢复快的特点是开放手术无法取代的。目前腹腔镜前列腺癌根治术的应用范围已经十分广泛,特别是在大型医疗中心已作为常规手术开展,中转开放率仅为2%左右。